Fallece después de que le inyectaran un fármaco al que era alérgico

El Juzgado de Instrucción número 1 de Jaén está investigando la muerte de un paciente al que se le inyectó un fármaco al cual era alérgico. La Policía y el hospital achacan el fallecimiento a un «lamentable error» de prescripción, mientras que el médico que trató al enfermo se escuda en que el sistema de alertas no saltó, ya que está inutilizado desde que el Servicio Andaluz de Salud decidió reestructurar su modelo informático.

Según recoge el Diario de Jaen, el baezano José C. L., de 61 años, acudió a urgencias del Complejo Hospitalario de Jaén sobre las 11:00 con dolores causados por una fístula. Tras ser evaluado, fue derivado a un especialista y éste decidió que era pertinente acometer una intervención quirúrgica y suministrarle un antibiótico si le subía la fiebre.

Fue ingresado y a las 13:00 pasó a planta, donde una enfermera se percató de la alergia del paciente, hecho que plasmó en el expediente con una nota manuscrita en la que escribió: «Ojo». Sin embargo, sobre las 17:00 le subió la fiebre y se le administró penicilina, sustancia que no toleraba su cuerpo. En cuestión de segundos, la esposa del fallecido alertó a los sanitarios de los ahogos y picores que empezó a manifestar su marido, que murió apenas media hora más tarde.

El cirujano que observó al paciente ha quedado en libertad con cargos tras declarar ante la Policía en calidad de investigado por un presunto delito de homicidio por imprudencia profesional. Según su relato, José C. L. no le dijo al médico, a pesar de que éste le preguntó, que era alérgico a la penicilina, una información que sí constaba en la historia clínica del enfermo. Sólo le comentó que tomaba «sintrón».

Parece que una serie de connivencias entre altos cargos del Sistema Andaluz de Salud y la empresa Everis marcaron el cambio de modelo del sistema informático hospitalario de la región; y a pesar de que la Junta asegura disponer de una historia digital unificada, la realidad es que el software que actualmente usa el personal sanitario presenta importantes problemas de conectividad que rompen el principio de continuidad asistencial.

El cambio del Diraya original por un programa con el mismo nombre y distinta filosofía se ha llevado por delante el sistema de alertas –estudios científicos inciden en la necesidad de disponer de uno– con el que ya contaba el software primigenio, ideado por técnicos y personal del propio SAS. Sin embargo, ahora el médico especialista, cuando recibe a un paciente, tiene que rellenar una hoja específica para cada patología, y siempre debe preguntarle por sus alergias. Este protocolo conlleva un riesgo, pues el enfermo puede olvidar a qué fármaco es alérgico.

Las alergias, aunque ya estén recogidas en el historial clínico del paciente, han de ser anotadas por el especialista en un campo de texto libre. Esta información no se cruza con la ficha clínica del paciente. En consecuencia, es imposible que el sistema alerte de cualquier posible error de prescripción.

Carmen Flores, presidenta del Defensor del Paciente, ha calificado de «inaceptable» la muerte del paciente y ha recordado que es «de obligado cumplimiento» leer los antecedentes del paciente, por lo que considera que el problema de conectividad del software es «grave» y debe solucionarse «de forma inmediata» para evitar más errores de prescripción, ya que «cabe la posibilidad de que el paciente no recuerde comunicarle al médico» sus alergias.

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